En estos tiempos de contingencia, emergencia y/o pandemia sanitaria es imprescindible que tengamos conocimiento de cómo funciona el sistema de salud del país y cuáles son los niveles de atención a la salud que lo integran.
I. Los sistemas de Salud en México.
En México se han establecido posturas y propuestas sexenio tras sexenio en el Plan Nacional de Desarrollo en cuestiones de salud, sin embargo, durante el sexenio 2012- 2018, este plan ha sido modificado al tomar en cuenta las opiniones y los puntos de vista del propio personal que integra a los sistemas de Salud, de donde surgen propuestas orientadas a la atención de la población, partiendo de un ambicioso programa gubernamental (Salud para Todos, Seguro Popular, etc.) y dando nuevos objetivos y metas que vayan acorde con lo planteado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), para ofrecer y garantizar servicios de salud adecuados a las condiciones para alcanzar un alto nivel de bienestar.
Para la OMS, el objetivo de un sistema de salud es mejorar la salud de la población, debe intentar mejorar la capacidad de respuesta del sistema al mismo tiempo que contempla los aspectos éticos necesarios para la atención, respetando en todo momento la dignidad de las personas, su autonomía para elegir qué tipo de intervenciones acepta o no y respetar la confidencialidad de la información emitida por el paciente.
Además, un segundo objetivo es la orientación hacia el paciente como factor que permite al médico responder a sus necesidades, brindar un trato adecuado en un entorno que cuente con un ambiente donde le paciente logre restablecer su salud y tenga el derecho a elegir quién le proveerá la atención médica.
El tercer y último objetivo es la equidad del financiamiento y la protección financiera de los hogares, los cuales no deben empobrecerse o hacer gastos estratosféricos con la única finalidad de procurar su salud, En el país, los sistemas de Salud se presentan como propuestas derivadas de los intereses sociales que los requieren, la problemática de salud a nivel nacional: la necesidad de atención a la enfermedad y a la salud según sea la política y economía del país. Deben ir más allá de esta simple conceptualización, interactuar con el entorno físico, biológico, ecológico y hasta psicosocial para volverse más homogéneos y que respondan a las necesidades reales con respuestas reales, que no resulten contradictorios entre sí y con la sociedad misma.
Los sistemas de salud se desarrollaron alrededor de los hospitales, visualizando a los niveles de atención médica como un complemento de la atención hospitalaria. La misma OMS señala que la atención primaria está basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptados, ya que están al alcanza de todas las personas y familias de una comunidad que participan en las acciones de salud. Por lo que representan ese primer contacto de los individuos, de la familia y de la comunidad con el propio sistema nacional de salud, al llevarles dicha atención al lugar donde viven y trabajan, permitiendo una asistencia sanitaria permanente (1978).
De ahí, la importancia que señala la OMS a la atención primaria, se ofrece en dos puntos contrastantes: uno si se refiere a la atención dentro del sistema, o, el otro, se trata de una serie de valores que rigen a toda la red que presta el servicio de salud.
Sin embargo, la mismas OMS, señala que la atención primaria es un conjunto de valores y principios que guiarán el desarrollo de los sistemas de salud de cada nación.
Por tanto, la atención primaria debe basarse en una relación costo-beneficio que, en México, se le identifica como un tránsito hacia un modelo con mayor capacidad de respuesta a las demandas de la Sociedad y con un papel proactivo en la promoción de la salud, ubicándose en el centro del mismo sistema de salud y funcionar como enlace entre otros niveles y servicios del sistema.
Por ejemplo, en algunos países se crearon redes de atención primaria en zonas delimitadas y a partir de estas crear redes a lo largo y ancho del país, con tal de lidiar con la escasez de recursos.
De este modo, queda fundamentada la necesaria participación de la población, pues al contar con un mayor acceso a la información y a la participación en el desarrollo social, se lograrán los objetivos propuestos por la OMS y la OPS.
Cabe señalar que, las actividades de promoción y prevención de la salud en la Sociedad Mexicana, son sencillas, poco atractivas y nada ambiciosas en cuanto se trata de enfermedades contagiosas, llámese Influenza, Cólera, Dengue, o al referirse a la imagen que se tiene del personal de salud, desde médicos, enfermeras hasta administrativos, por parte de los propios pacientes y sus familias, especialmente, si tomamos los casos de madres en Oaxaca que han “dado a luz” fuera del hospital, que en marzo (2014) ya se habían contabilizado 8 de ellos. Esto muestra la gravedad de los problemas de Salud reales y que le cuestan más que dinero al Estado Mexicano y a los gobiernos estatales: la mala impresión generalizada tanto del personal de salud como de las autoridades de los institutos de salud, por malversaciones, abusos, malos tratos, despotismos, compadrazgos, corrupción.
Los Sistemas de Salud privados no son ajenos a esta problemática, pues tienen el aval del Gobierno para su funcionamiento y se rigen por la misma normatividad jurídica y legal, aun cuando sean financiados por un grupo de inversionistas y por el pago directo de los propios pacientes. También existen sistemas de salud que nacen en la propia comunidad que los requiere, son asociaciones de carácter filantrópico o social que se benefician mutuamente en su cuidado y atención en cuestiones de salud (pago en especie o como red social de apoyo).
Por otro lado, la influencia o injerencia de las políticas sociales que se dirigen al aseguramiento de un estándar mínimo de vida: salario, alimentación, salud, vivienda, educación, como derechos sociales básicos y universales, que, en realidad se orientan a la facilitación de la integración de las clases y grupos sociales marginados, al nivelar o igualar sus recursos materiales.
Durante gran parte del siglo XX, los sistemas de salud fueron creciendo gracias a las políticas sociales establecidas por el “Estado del bienestar”, al implementar un mayor acceso de los trabajadores rurales y urbanos a dichos sistemas, con lo cual se impulsa la atención primaria a la salud, cuya finalidad es la introducción de las medidas preventivas y de Salud Pública que permitirán no sólo el acceso de la población a esta, sino que se reducirán los costos para ello; como se puede apreciar en la creación de la Escuela de Salud Pública de México de 1920 a 1945 para atender las demandas en cuestiones de salud de la población mexicana.
Los servicios de atención primaria han crecido de acuerdo con la demanda de la población del país, pues sólo en 2008 las consultas realizadas fueron de más de 73 millones tan sólo en servicios ambulatorios; esto como respuesta a las necesidades y expectativas de las personas o usuarios de dichos servicios; además, la influencia de la transición demográfica y epidemiológica lleva a enfrentarse a una gran cantidad de pacientes con patologías crónicas como diabetes o hipertensión, junto a las viejas demandas de atención prenatal y de enfermedades infecciosas, que cambia el perfil del paciente con mayor velocidad que la organización de los servicios.
A pesar de ello, se ha logrado llevar la mayor parte de estos servicios a la población mexicana satisfaciendo sus expectativas, mediante los efectos positivos que traen consigo iniciativas como la acreditación de unidades y el fortalecimiento en el abasto de medicamentos; lo que permite establecer condiciones mínimas de calidad, aunado a ello se garantiza el suministro de medicamentos de las recetas de los pacientes para reducir su gasto al adquirir dichos medicamentos, al menos hasta el sexenio pasado, ya que, durante 2019, la creación del Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI), que suple al Seguro Popular, ha estado generando dudas en cuanto a su funcionamiento y cobertura en el nivel de atención a la población del país, provocando un retroceso en el abasto y suministro de medicamentos, proporcionan la atención al paciente con las llamadas “cuotas de recuperación” (al menos en el tercer nivel de atención). Lo que ha generado una problemática aún mayor en estos tiempos de COVID: tratamientos a pacientes pediátricos con cáncer, a pacientes VIH-SIDA, a pacientes con problemas renales (diálisis), entre otros.
II. Los niveles de atención.
El Sistema de Salud mexicano está estructurado en tres niveles de atención:
*PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN.
Conformado por unidades médicas que atienden a nivel ambulatorio, son el primer contacto de las personas; su estructura puede ser de un solo consultorio o muchos en zonas rurales o bien, urbanas, de hasta 30 consultorios o más; algunas cuentan con laboratorio de rayos X y de ultrasonido; con medicina preventiva, farmacia, administración, y de ser posible, epidemiología y equipos de esterilización.
El personal que labora en estas unidades son médicos generales, ya sean con licenciatura o especialidad, enfermeras (os) y técnicos, así como médicos pasantes.
La red de consultorios privados en las zonas rurales y periferias urbanas, así como los consultorios privados de médicos especialistas, se consideran también parte de este Primer Nivel de Atención.
Su objetivo principal, son la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, donde se incluyen la vacunación y la educación para la salud, además de la detección temprana de enfermedades, como el cáncer de mama y cérvico-uterino, de próstata; o bien, enfermedades congénitas, diabetes, obesidad, etcétera.
*SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN.
Es una red de hospitales generales que dan atención a la mayor parte de necesidades y problemas de salud cuando se requiere hospitalización o atención de urgencias. Se organizan en cuatro especialidades: medicina interna, cirugía, pediatría y gineco-obstetricia; así como los servicios de urgencias, admisión, hospitalización, banco de sangre, central de esterilización y equipos, quirófanos, farmacia, consulta externa, entre otros.
Además de contar con subespecialidades como dermatología, neurología, cardiología, geriatría, cirugía pediátrica, etcétera.
Es donde se resuelven la mayoría de los problemas de hospitalización del país y concentración de médicos especialistas.
*TERCER NIVEL DE ATENCIÓN.
Son hospitales de “alta” especialidad, cuyas subespecialidades y equipos no tienen en el segundo nivel de atención. Pueden estar especializados en un campo específico, como los Institutos Nacionales de Cancerología, Cardiología, Neurología y Neurocirugía, Pediatría, Perinatología, Enfermedades respiratorias, Geriatría y Rehabilitación. Teniendo una enorme demanda y saturación por parte de los pacientes que deben esperar en periodos de tiempo extensos para que los atiendan.
La atención de problemas de salud que requieren mayor conocimiento o tecnología específica sólo se encuentran en este nivel, por lo que, también desempeñan la función de la enseñanza e investigación en Salud en coordinación con el Instituto Nacional de Salud Pública.
Algunos hospitales privados entran en este tercer nivel, donde se atiende a personas de altos recursos que cuentan con costosos seguros médicos o pueden pagar de forma directa sin afectarse económicamente. Usualmente, estos hospitales siempre trabajan con fines de lucro y en muy pocas ocasiones atienden a personas de escasos recursos.
Lo que genera una deformación de la atención médica al practicar y realizar procedimientos innecesarios, cobro excesivo, excesos de estudios, entre otros.
No obstante, las funciones que desempeñan cada uno de los niveles de atención, las personas no acuden a los servicios de atención primaria o primer nivel, ya sea que consideren que no se les brinda la atención adecuada a su padecimiento o que son indiferentes por lo que prefieren ir a los servicios de urgencia hasta el último momento en que su malestar o síntoma de la enfermedad que los aqueja se hace insoportable. Esto que demuestra una falta de capacidad en la organización de los horarios de atención y el trato del personal administrativo que incide en la percepción que se forman las personas.
Provocando que la satisfacción de las personas esté ligada a la inversión en la mejora a la atención recibida o por recibir, lo que permitiría una relación costo-beneficio positiva, siempre y cuando, no se pierda de vista los aspectos técnicos de la atención primaria: el seguimientos y control de padecimientos crónicos como la diabetes e hipertensión, su diagnóstico temprano y otras patologías, al establecer un vínculo directo con los servicios de especialidad; así como, los recursos tecnológicos disponibles que no requieran la presencia física del médico especialista; la implantación del expediente electrónico y la transmisión en rede de los resultados de laboratorios e imagen, entre otros elementos, que permitan el beneficio a largo plazo tanto para el sistema de salud como para la población en general.
Con estas observaciones, la necesidad de la participación ciudadano permitirá el fortalecimiento de la atención primaria, al otorgar espacios para que los individuos y las organizaciones colaboren con la mejora y diseño de nuevos modelos de atención que sean más acordes con la población, a través de los avales ciudadanos (organizaciones de la sociedad civil) que verificarán la veracidad de la información en cuanto al trato al paciente o usuario de los servicios de salud, además de aportar sugerencias para profesionalizar la calidad de la atención y obtener efectos positivos en cada estado del país.
Referencias.
Primer nivel de atención en salud.
¿De qué tratan los 3 niveles de atención a la salud en el Insabi? en el Universal 10/01/20
Guadalupe Soto Estrada, Miguel Ángel Lutzow Steiner, Rafael González Guzmán, “Rasgos generales del sistema de salud en México”, cap. 9, La Salud Pública y la Medicina, Facultad de Medicina, UNAM 2012.
http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/planunico/spii/antologia2012/15.pdf
Francisco Garrido Latorre, Esteban Puentes, Marlenne Salgado, et. al, “Unidades de primer nivel de atención en los Servicios Estatales de Salud. Evaluación 2008”, Sría. de Salud, 1ra. edición, 2009 México
http://dged.salud.gob.mx/contenidos/dged/descargas/reporte-9junio.pdf
“Universalidad de los Servicios de Salud en México”, Fundación Mexicana para la Salud, Revista Salud Pública de México vol. 55 especial 2013 http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=10625593003
Maltratan en los servicios de Salud a mujeres en labor de parto”. La Jornada, 23 enero 2014.
http://www.jornada.unam.mx/2014/01/23/sociedad/035n1soc
http://www.revistas.unam.mx/index.php/vertientes/article/view/36353
“Suma Oaxaca ocho partos mal asistidos”, Lupita Thomas, El Universal mar/14
http://www.eluniversal.com.mx/estados/2014/impreso/suma-oaxaca-ocho-partos-mal-asistidos-94073.html
Ma. Rosa Gudiño, Laura Magaña, Mauricio Hernández, Instituto Nacional de Salud Pública, revista Salud Pública de México, vol. 55 no. 1 2013 pág. 81-91